1、（填空题） 【根管治疗】显微双尖牙根管治疗（颗）

2、（填空题） 【口腔检查】颌面部发育测评『可充抵后期费用』（次）

3、（填空题） 【口腔检查】种植CT包『终身』（次）

4、（填空题） 【正畸材料】托槽粘接『外院』（颗）

5、（填空题） 【美学设计】3D美学蜡型『可充抵后期费用』（颗）

6、（填空题） 【恒牙拔除】智齿拔除·微创（下颌）（颗）

7、（填空题） 【全瓷冠】德国威兰德氧化锆『质保5年』（颗）

8、（填空题） 【根管再治疗】双尖牙加收（颗）

9、（填空题） 【美学设计】DSD美学设计『可充抵后期费用』（颗）

10、（填空题） 【正畸材料】间隙保持器（副）

11、（填空题） 【种植系统】瑞士·SIC（颗）

12、（填空题） 【辅助材料】国产生物膜『小』（张）

13、（填空题） 【正畸材料】扩弓器（副）

14、（填空题） 【皓齿美白】家庭套装（全口）

15、（填空题） 【隐形矫正】隐适美『中等套装』（全口）

16、（填空题） 【口腔检查】诊断模型（次）

17、（填空题） 【辅助服务】国产麻醉（次）

18、（填空题） 【其他】粘冠『国产』（颗）

19、（填空题） 【辅助材料】数字化种植导板『每增加一个孔500元』（副）

20、（填空题） 【桩核、嵌体】氧化皓桩核『进口』（颗）

21、（填空题） 【外科手术】根尖切断术『前牙』（颗）

22、（填空题） 【其他】牙龈上药（全口）

23、（填空题） 【牙周治疗】龈下刮治（颗）

24、（填空题） 【隐形矫正】隐适美『豪华套装』（全口）

25、（填空题） 【辅助手术】上颌窦内提升术『含骨粉』

26、（填空题） 【根管治疗】双尖牙（颗）

27、（填空题） 【辅助材料】瑞士Bio-oss骨膜『小』（张）

28、（填空题） 【窝沟封闭】窝沟封闭『进口、质保至12岁』（颗）

29、（填空题） 【美学设计】3D口腔数字化扫描（次）

30、（填空题） 【钢托】纯钛支架（半口）

31、（填空题） 【种植系统】韩国·奥齿泰·Osstem亲水（颗）

32、（填空题） 【桩核、嵌体】进口纤维桩『进口』（颗）

33、（填空题） 【烤瓷冠】钛合金烤瓷冠（颗）

34、（填空题） 【其他】粘冠『进口』（颗）

35、（填空题） 【钢托】钴铬合金小钢托（颗）

36、（填空题） 【洁牙】德国Banca360°舒适洁牙『深度清洁、牙龈红肿、出血』（全口）

37、（填空题） 【烤瓷冠】肩台瓷（颗）

38、（填空题） 【外科手术】牙龈翻瓣术『骨粉另记』（区）

39、（填空题） 【牙周治疗】冠延长术（颗）

40、（填空题） 【桩核、嵌体】国产纤维桩『国产』（颗）

41、（填空题） 【口腔检查】头颅侧位片（张）

42、（填空题） 【牙周治疗】全口牙周序列治疗『重度』（疗程）

43、（填空题） 【牙周治疗】牙周治疗『轻度』（颗）

44、（填空题） 【树脂充填】美国纳米树脂美学修复（颗）

45、（填空题） 【钢托】钴铬合金大钢托（半口）

46、（填空题） 【烤瓷冠】钴铬生物烤瓷冠（颗）

47、（填空题） 【恒牙拔除】智齿拔除·微创『上颌』（颗）

48、（填空题） 【辅助服务】表面麻醉（次）

49、（填空题） 【恒牙拔除】舒适微创拔牙『加收』（颗）

50、（填空题） 【塑钢牙】进口塑钢牙『日本』（颗）

51、（填空题） 【外科手术】干槽症治疗（次）

52、（填空题） 【正畸材料】金属自锁托槽『进口』（副）

53、（填空题） 【其他】拆线（次）

54、（填空题） 【全瓷冠】LAVA全瓷『质保5年』（颗）

55、（填空题） 【钢托】钛合金钢托（半口）

56、（填空题） 【其他】单次开髓/换药（次）

57、（填空题） 【种植系统】韩国·奥齿泰·Osstem（颗）

58、（填空题） 【外科手术】外伤清创缝合术（区）

59、（填空题） 【口腔检查】口腔CT（张）

60、（填空题） 【全瓷冠】德国泽康氧化锆『质保5年』（颗）

61、（填空题） 【牙周治疗】全口牙周序列治疗『轻度』（疗程）

62、（填空题） 【胶托】加钢网（半口）

63、（填空题） 【外科手术】唇/舌系带修整术（次）

64、（填空题） 【洁牙】儿童轻柔全口洁牙『4~12岁，含儿童全口涂氟』（全口）

65、（填空题） 【根管治疗】乳牙干髓治疗（颗）

66、（填空题） 【瓷贴面】美加/义获嘉超薄全瓷贴面『质保五年』（颗）

67、（填空题） 【牙周治疗】龈瘤切除术（区）

68、（填空题） 【隐形矫正】隐适美『简单套装』（全口）

69、（填空题） 【恒牙拔除】常规拔牙『前牙』（颗）

70、（填空题） 【隐形矫正】时代天骄Comfos（全口）

71、（填空题） 【乳牙拔除】恒牙助萌术（颗）

72、（填空题） 【正畸材料】金属托槽『国产』（副）

73、（填空题） 【全口矫治】儿童全口矫治费（全口）

74、（填空题） 【恒牙拔除】磨牙拔除、含正畸减数牙（颗）

75、（填空题） 【外科手术】松牙复位/再植术（颗）

76、（填空题） 【洁牙】喷砂洁牙『亮白固齿』（全口）

77、（填空题） 【牙周治疗】牙周治疗『重度』（颗）

78、（填空题） 【树脂充填】美国3M树脂P60（颗）

79、（填空题） 【牙周治疗】全口牙周序列治疗『中度』（疗程）

80、（填空题） 【桩核、嵌体】氧化锆嵌体『进口』（颗）

81、（填空题） 【辅助手术】拔牙位点保存

82、（填空题） 【塑钢牙】塑钢牙『国产』（颗）

83、（填空题） 【全口矫治】澳洲MRC肌功能矫正器『一期』（全口）

84、（填空题） 【外科手术】颌面部包块切除术（区）

85、（填空题） 【辅助服务】缝合（次）

86、（填空题） 【正畸材料】陶瓷托槽『国产』（副）

87、（填空题） 【正畸材料】夜磨牙垫（副）

88、（填空题） 【烤瓷冠】VITA烤瓷冠（颗）

89、（填空题） 【全瓷冠】瑞典瓷『质保5年』（颗）

90、（填空题） 【窝沟封闭】儿童防龋无忧计划『每年三次涂氟』（年）

91、（填空题） 【正畸材料】种植支抗钉（颗）

92、（填空题） 【树脂充填】日本幻彩树脂（颗）

93、（填空题） 【其他】一次性器械盘（套）

94、（填空题） 【外科手术】根尖切断术『后牙』（颗）

95、（填空题） 【正畸材料】舌侧保持器（副）

96、（填空题） 【恒牙拔除】牙根拔除术『前牙』（颗）

97、（填空题） 【辅助服务】进口麻醉（次）

98、（填空题） 【洁牙】矽离子洁牙『 烟渍、茶渍、槟榔』（全口）

99、（填空题） 【胶托】进口胶托（全口）

100、（填空题） 【辅助手术】上颌窦外提升术『含骨粉、生物膜』

101、（填空题） 【正畸材料】金属自锁托槽『国产』（副）

102、（填空题） 【洁牙】超声波洁牙『不含喷砂，不含矽离子』（全口）

103、（填空题） 【牙周治疗】牙周固定『高强纤维+光敏树脂』（颗）

104、（填空题） 【树脂充填】可乐丽菲露（颗）

105、（填空题） 【种植系统】瑞士·士卓曼·ITI『瑞锆亲水』（颗）

106、（填空题） 【正畸材料】金属托槽『进口』（副）

107、（填空题） 【种植系统】瑞士·士卓曼·ITI『悦锆』（颗）

108、（填空题） 【玻璃离子充填】日本富士IX（颗）

109、（填空题） 【吸附义齿】全口

110、（填空题） 【外科手术】齿槽突整形术（区）

111、（填空题） 【口腔检查】小牙片（张）

112、（填空题） 【口腔检查】口腔全景片（张）

113、（填空题） 【瓷贴面】亮钻（颗）

114、（填空题） 【根管治疗】后牙（颗）

115、（填空题） 【牙周治疗】牙周治疗『中度』（颗）

116、（填空题） 【正畸材料】mini2000金属托槽『进口』（副）

117、（填空题） 【瓷贴面】爱尔创纳米冰瓷贴面『质保三年』（颗）

118、（填空题） 【树脂充填】流体树脂（颗）

119、（填空题） 【玻璃离子充填】美国登士柏离子（颗）

120、（填空题） 【根管再治疗】后牙加收（颗）

121、（填空题） 【全瓷冠】德国阿曼吉尔巴赫『质保5年』（颗）

122、（填空题） 【外科手术】口内脓肿切开引流上药（次）

123、（填空题） 【胶托】普通胶托树脂牙（全口）

124、（填空题） 【辅助手术】种植手术

125、（填空题） 【根管治疗】显微磨牙根管治疗（颗）

126、（填空题） 【全瓷冠】臻美全瓷『质保一年』（颗）

127、（填空题） 【外科手术】根尖囊肿摘除（次）

128、（填空题） 【胶托】进口胶托塑钢牙（全口）

129、（填空题） 【吸附义齿】半口

130、（填空题） 【树脂牙】进口树脂牙『拜耳牙』（颗）

131、（填空题） 【瓷贴面】E-max蓝瓷贴面『质保5年』（颗）

132、（填空题） 【正畸材料】透明保持器（副）

133、（填空题） 【其他】拆冠（颗）

134、（填空题） 【其他】黏膜上药（次）

135、（填空题） 【瓷贴面】E-max铸瓷贴面『质保5年』（颗）