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2025医保基础知识

2025-03-25 16:20:12.226.0.61390

2025医保基础知识 在线考试 答题题目
1、(多选题) 乙方有下列哪些违约情形的,甲方有权督促其限期整改,且中止医保协议六个月。
  • A、通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目,骗取医保基金的。
  • B、未核验参保人员有效身份凭证而发生冒名就医和购药的。
  • C、通过虚假划卡数据满足累计起付线等手段,骗取医保基金的。
  • D、严重违反医疗保障规定的投诉或举报被查实,造成严重影响的。
  • E、因违法违规行为被媒体曝光,造成重大舆情的。


  • 2、 根据国家、省相关规定,明确个人账户计入方式和计入水平:在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的()%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
  • A、1
  • B、2
  • C、3
  • D、4


  • 3、 苏州市医疗保障基金管理中心对定点医药机构的日常检查考核以普查与专项检查相结合的方式进行,包括远程监管、智能审核、医保医师管理、参保人就医管理和专家评审等方法,检查考核年度为()。
  • A、每年1月1日至12月31日
  • B、每年6月1日至次年5月31日
  • C、每年4月1日至次年3月31日
  • D、每年4月1日至次年4月1日


  • 4、 医疗服务协议履行期间,定点医药机构重要信息发生变更时,应自有关部门批准之日起( )个工作日内及时至医保部门按相关规定办理,同时在国家医保信息业务编码标准数据库进行申报维护。
  • A、15
  • B、30
  • C、45
  • D、60


  • 5、(多选题) 在月度结算中,以下哪些基金不用预留5%的质量保证金?
  • A、生育基金
  • B、统筹基金
  • C、大病基金
  • D、大额共济基金


  • 6、(多选题) 每月月结实际拨款金额由哪几个数据计算得出?
  • A、本期应结额
  • B、预留款
  • C、违规扣款
  • D、考核扣款


  • 7、(判断题) 参保人员跨省出院结算前补办异地就医备案的,就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用跨省直接结算。
  • A、正确
  • B、错误


  • 8、(多选题) 哪些病例可以申请特病单议?
  • A、骨髓移植病例
  • B、歧义组病例
  • C、低倍率组病例
  • D、急诊入院的危急重症抢救患者或死亡病例


  • 9、(多选题) 国谈药“双通道”管理及单独支付药品实行“四定管理”,具体是指:
  • A、定用药资质
  • B、定国谈药定点医疗机构
  • C、定国谈药定点零售药店
  • D、定国谈药医保责任医师


  • 10、 患者怀孕2月余,要进行药物性流产,该如何选择生育类别?
  • A、501-生育-药流(妊娠不满2个月)
  • B、502-生育-药流(妊娠满2个月不满3个月)
  • C、901-生育-人流(妊娠不满2个月)
  • D、902-生育-人流(妊娠满2个月不满3个月)


  • 11、 乙方有下列哪种违约情形,甲方解除乙方医保协议。
  • A、协议有效期内,累计2次及以上被中止医保协议或者中止医保协议期间未按要求整改或者整改不到位的。
  • B、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或串通他人虚开费用单据,或囤积收集社会保障卡的、或利用他人社会保障卡、医保电子凭证等违规划卡的。
  • C、将科室以承包、合作经营、出租等形式给个人或者其他机构的。
  • D、采取虚假宣传、减免自付费用、返现回扣、发放实物、卡券、赠送礼品、免费体检等方式,诱导参保人员就医、住院的。


  • 12、(判断题) 乙方提供门诊慢特病、国家医保谈判药“双通道”管理及单独支付药品(以下简称门诊慢特病及双通道)认定服务的,应严格按照甲方规定的门诊慢特病及双通道认定标准进行认定,及时开具待遇申请表,协助参保人员完成线上或线下备案报送,并做好相应的业务管理、信息支持、档案管理等工作。
  • A、正确
  • B、错误


  • 13、 依据医保服务协议,以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的,给予()处理?
  • A、医疗保障部门不予支付或者追回已支付的费用,解除医保协议,造成基金损失的,可以要求两定机构支付损失金额30%的违约金
  • B、医疗保障部门不予支付或者追回已支付的费用,解除医保协议,造成基金损失的,可以要求两定机构支付损失金额20%的违约金
  • C、医疗保障部门不予支付或者追回已支付的费用,解除医保协议,移交医保行政部门处理
  • D、医疗保障部门不予支付或者追回已支付的费用,解除医保协议,移交公安机关处理


  • 14、 参保人员使用国谈药门诊专项保障药品需办理( )备案。
  • A、双定点
  • B、三通道
  • C、双通道
  • D、双通路


  • 15、(判断题) 乙方被追究行政、刑事责任,不影响乙方按照本协议约定承担违约责任。
  • A、正确
  • B、错误


  • 16、(多选题) 乙方有下列哪些违约情形的,甲方有权督促其限期整改,且中止医保协议三个月;造成医保基金损失的,甲方不予支付或者追回已支付的费用,并要求乙方支付损失金额30%的违约金。
  • A、内部管理不善,制度混乱,导致医保基金损失的。
  • B、采取虚假宣传、减免自付费用、返现回扣、发放实物、卡券、赠送礼品、免费体检等方式,诱导参保人员就医、住院的。
  • C、拒收或推诿病人,造成不良影响的。
  • D、擅自设立收费项目或无依据收费,提高收费标准,数额较大的。
  • E、以骗取医保基金为目的,串换医保药品、医用耗材、医疗服务项目的,以药易物的。


  • 17、 所有住院定点机构应按时上传医保住院结算清单,以下哪一种不用上传?
  • A、生育住院
  • B、离休住院
  • C、普通住院
  • D、跨省异地住院


  • 18、(判断题) 如对账的月份使用了多套系统进行医保结算,应确认其他系统的结算数据已同步至一个系统再进行对账操作
  • A、正确
  • B、错误


  • 19、(判断题) 医保定点医疗机构划分为A、B、C三级管理。
  • A、正确
  • B、错误


  • 20、 省外参保人员,可以通过以下哪些渠申请办理异地就医备案手续?
  • A、“苏州医保”微信公众号
  • B、江苏医保云(手机APP)
  • C、国家医保服务平台(手机APP)
  • D、苏周到(手机APP)


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