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2025医保基础知识

2025-03-25 16:20:12.226.0.61390

2025医保基础知识 在线考试 答题题目
1、(多选题) 乙方有下列哪些违约情形的,甲方有权督促其限期整改;造成基金损失的,甲方不予支付或者追回已支付的费用,并要求乙方支付损失金额20%的违约金。
  • A、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务,超医保目录限定使用范围并纳入医保结算范围的。
  • B、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,高套低靠病种(组)编码,以药换物的。
  • C、重复收费、超标准收费、分解项目收费、转嫁住院费用的。
  • D、收费系统内明细与医保结算明细记录情况不符,情形严重的。
  • E、未严格掌握物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、精神科诊疗项目、口腔科治疗等项目适应症,或者未按要求记录治疗部位、次数、疗程等明细,造成医保基金不合理支出的。


  • 2、(判断题) 如对账的月份使用了多套系统进行医保结算,应确认其他系统的结算数据已同步至一个系统再进行对账操作
  • A、正确
  • B、错误


  • 3、 定点医院应建立健全本机构医疗保障管理组织架构,设定机构医疗保障专门管理部门,医院主要负责人负责医疗保障工作,一名院级领导协助分管,并分别配备()名以上专(兼)职管理人员。
  • A、1
  • B、2
  • C、3
  • D、4


  • 4、 某耗材在苏州目录中是乙类,限价6万。南京目录中是限价5万。南京参保人员在苏州刷卡直接结算时,使用的支付限价是?
  • A、6万
  • B、5万
  • C、10万
  • D、20万


  • 5、(多选题) 在月度结算中,以下哪些基金不用预留5%的质量保证金?
  • A、生育基金
  • B、统筹基金
  • C、大病基金
  • D、大额共济基金


  • 6、(判断题) 参保人员跨省出院结算前补办异地就医备案的,就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用跨省直接结算。
  • A、正确
  • B、错误


  • 7、 根据国家医保局第2、3号令文件要求,医药机构采取( )方式受理医保定点申请。
  • A、每年1月份集中受理
  • B、每年6月份集中受理
  • C、每年12月份集中受理
  • D、随时申请、随时受理


  • 8、(判断题) 定点医疗机构违规为参保人员办理门慢特、双通道认定的,参保人员发生的相应费用,由定点医疗机构承担。
  • A、正确
  • B、错误


  • 9、(判断题) 乙方提供门诊慢特病、国家医保谈判药“双通道”管理及单独支付药品(以下简称门诊慢特病及双通道)认定服务的,应严格按照甲方规定的门诊慢特病及双通道认定标准进行认定,及时开具待遇申请表,协助参保人员完成线上或线下备案报送,并做好相应的业务管理、信息支持、档案管理等工作。
  • A、正确
  • B、错误


  • 10、 每月预留的医保服务质量金金额为本期应结额(不含大病保险基金、生育基金)的()
  • A、1%
  • B、3%
  • C、5%
  • D、10%


  • 11、(判断题) 定点医药机构应在定点医药机构信息系统中应用国家医保信息业务编码及数据库信息。基本信息、医师、护士等信息变更时,应当按规定时限进行维护。
  • A、正确
  • B、错误


  • 12、(判断题) 乙方协议有效期内,累计2次及以上被暂停拨付费用、不予拨付费用或者约谈后要求限期整改的未按要求整改或者整改不到位的,给予解除医保协议。
  • A、正确
  • B、错误


  • 13、(多选题) 乙方有下列哪些违约情形的,解除医保协议;造成基金损失的,甲方不予支付或者追回已支付的费用,并要求乙方支付损失金额30%的违约金。
  • A、未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的。
  • B、拒绝、阻挠或者严重不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等工作,情节恶劣的。
  • C、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的。
  • D、为其他定点医药机构、非定点医药机构或者处于中止医保协议期间的医药机构提供医保费用结算的。
  • E、乙方停业或者歇业后未按规定向甲方报告的。


  • 14、(多选题) 定点医疗机构实行按()的,当月申报的医疗费用中低于或等于付费标准的部分,按实拨付;高于付费标准的部分,月结中暂不予拨付,待年终清算后一并处理。
  • A、床日
  • B、次均
  • C、DRG
  • D、总控


  • 15、 根据《苏州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则(试行)》,职工医保参保人员在符合条件的定点医药机构发生的符合基本医疗保险政策规定的普通门诊费用,由基本医疗保险统筹基金按照规定支付,门诊统筹起付标准为在职职工()元,退休职工()元。
  • A、600,400
  • B、600,300
  • C、800,400
  • D、800,600


  • 16、(多选题) 乙方有下列哪些违约情形的,甲方有权督促其限期整改,且中止医保协议六个月。
  • A、通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,或者虚构医药服务项目,骗取医保基金的。
  • B、未核验参保人员有效身份凭证而发生冒名就医和购药的。
  • C、通过虚假划卡数据满足累计起付线等手段,骗取医保基金的。
  • D、严重违反医疗保障规定的投诉或举报被查实,造成严重影响的。
  • E、因违法违规行为被媒体曝光,造成重大舆情的。


  • 17、(判断题) 住院定点的医院、护理院应每月10号前全量上传住院结算清单。
  • A、正确
  • B、错误


  • 18、 甲医院为苏州市姑苏区的一家二级民营医院,因业务需要,整体搬迁至高新区,已在卫生主管部门完成变更备案。请问,甲医院应向()医保部门申请验收,并在验收通过后方能正式医保刷卡结算。
  • A、苏州市医疗保障局
  • B、苏州市医疗保障基金管理中心
  • C、姑苏区社会保险基金管理中心
  • D、高新区社会保险基金管理中心


  • 19、(判断题) 定点医药机构因违规造成医保基金损失,医疗保障部门除不予支付或者追回已支付的费用外,还将要求支付损失金额一定比例的违约金。
  • A、正确
  • B、错误


  • 20、 江苏省参保人员,可以通过以下哪些渠申请办理异地就医备案手续?
  • A、上海随申办(手机APP)
  • B、江苏医保云(手机APP)
  • C、苏州社保
  • D、沪行通


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